марафонец (marafonec) wrote,
марафонец
marafonec

Categories:

Вакцинация. Доктор поясняет

https://gmorder.livejournal.com/2021/01/17/
Как обещал многим друзьям, делюсь своими представлениями о ситуации с вакцинами, как я еепонимаю. Эпидемическая ситуация в мире, России и городе Москве остается неблагополучной, хотя иконтролируемой. Руководство, врачи и многие граждане надеются на массовую вакцинацию, котораяпоможет остановить эпидемию и разрядить обстановку. Вакцины разных типов уже проходят достаточноуспешно испытания на десятках тысяч добровольцев и готовятся к массовой внедрению в гражданскийоборот. В связи с этим в обществе не затихают серьезные, иногда довольно острые дискуссии одопустимости и желательности вакцинации тем или иным препаратом, созданным в разных странах мирапо классическим или инновационным технологиям. Далекие от иммунологии, вирусологии илиэпидемиологии люди пытаются разобраться самостоятельно или с помощью журналистов, пишущих наэти темы, что получается не всегда.

Начнем с «классики», берущей свое начала во времена Дженнера и Пастера - цельновирионных(содержащие целые частицы вируса) инактивированных или живых вакцин, которые прекрасно себязарекомендовали на протяжении столетий в борьбе с черной оспой, бешенством или корью. Все с такимивакцинами просто и понятно – убитый (инактивированный) или живой ослабленный (аттенуированный)вирус вводится пациенту, после чего он заболевает в легкой форме (живая вакцина) или выдает реакциюна вирусные частицы (инактивированный вирус). После этого у человека обычно формируется в той илииной степени стойкий гуморальный (антитела) и клеточный (Т-лимфоциты и другие клетки)
специфический иммунитет к данному типу вируса. Достоинства очевидны – все происходит«естественным образом», как это имеет место при самом заболевании, но протекающем в легкой илиабортивной (прерванной) формах, иммунитет же получается комплексный и прочный настолько,
насколько он вообще может быть прочен по отношении к данному инфекционному агенту. Недостаткиявляются прямым продолжением достоинств метода – у людей бывают реакции, вполне сопоставимые ссамой болезнью, могут возникать осложнения, характерный для самой болезни. Вакцины «жесткие», но впериоды эпидемий чаще всего самые применимые и необходимые.

Сегодня цельновирионные инактивированные вакцины в трех лабораториях уже подготовил к широкомувнедрению Китай ( Sinovac; Beijing Institute of Biological Products/Sinofarm; Wuhan Institute of BioliogicalProducts/Sinofarm), в нашей стране такую вакцину готовит к широким испытаниям с последующимвнедрением Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратовимени М.П.Чумакова РАН (ФГБНУ ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН, далее и везде «Центр им.Чумакова»), традиционно специализирующийся на живых и инактивированных «классических» вакцинах.
Относительно инновационными вакцинами (широкое использование которых насчитывает «всего лишь»пару десятков лет) являются векторные вакцины, в том числе, сделанные на «аденовируснойплатформе». На них надо остановиться особо, так как к ним относится уже готовая к широкому
применению в России вакцина «Спутник V», разработанная и внедренная Национальнымисследовательским центром эпидемиологии и микробиологии имени почётного академика Н. Ф. ГамалеиМинистерства здравоохранения России (ФГБУ НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России, далее ивезде «НИЦ им. Гамалеи»).

Для создания таких вакцин используется, в частности, измененный ДНК-содержащий вирус ОРВИчеловека – аденовирус, относящийся к безопасным серотипам (иммунологически выявляемым типам) 5 и26 (Ad5, Ad26). Данные вирусы широко распространены в различных странах (особенно, 5 серотип) ивызывают обычно быстропроходящие сезонные заболевания, чаще всего, в виде насморка, катараверхних дыхательных путей, небольшого шейного лимфаденита или кишечного расстройства (такназываемый, «летний грипп»).

Этот вирус пригоден для использования в виде «вектора» - носителя, позволяющего доставить в клеткинеобходимую для иммунизации важную последовательности ДНК, кодирующего белки совсем другоговируса, в данном случае коронавируса 2 (SARS-CoV-2), вызывающего COVID-19. Получается комбинация, которую мы иногда в лаборатории называли «путник в лодочке», где «лодочкой» являетсяизмененный аденовирус, а «путником» - фрагмент ДНК, кодирующий S-белок шипа (spike) вируснойчастицы, которые и образуют «корону» вокруг оболочки (нуклеокапсида) коронавируса. Именно к этой«короне» мы и должны получить после иммунизации нейтрализующий коронавирус антитела. Вот такой
«гибрид», искусственно сделанный из двух вирусов - аденовируса и коронавируса.

При этом, безопасности ради, из аденовируса убирается важный фрагмент ДНК его генома ответственный за инициацию его размножения внутри клеток (вирусы – внутриклеточные паразиты, самик размножению вне клеток неспособны). Однако такой аденовирус-вектор сохраняет способность
инициировать в зараженных им клетках производство по его матрице не только своих аденовирусныхбелков «лодочки», но и материала «путника», то есть S-белка шипа коронавируса. Каждая зараженнаятаким «гибридным» вирусом-вектором клетка, например, слизистой оболочки носа не становится«поточным цехом» по производству аденовируса, но выполняет роль небольшой «фабрики попроизводству» S-белка коронавируса, который необходим для выработки долгосрочного иммунитета кнему. Таким образом, аденовирус-вектор попадет в организм, внедряется в клетки, но не вызывает ихгибель, а обеспечивает производство важного для иммунизации антигена на протяжении многих дней идаже недель. Организм распознает S-белок вируса и постепенно вырабатывает антитела к нему втечение примерно 14 – 28 дней после иммунизации. Параллельно происходит и тонкая настройкаклеточного иммунитета. Такая иммунизация проходит обычно спокойнее и «нежнее», чем при использовании классических вакцин, а иммунитет получается обычно прочный и качественный.
Правда, иногда бывают сбои, ведь «где тонко, там и рвется». Так, если человек недавно переболеладеновирусом данного 5 или 26 типа, и у него есть активный иммунитет именно против него. В этомслучае «лодочка» будет обнаружена антителами и «потоплена» еще до того, как успеет доставить
«путника» по назначению. Также может быть ситуация, когда сразу после прививки человек заразитсялюбым другим аденовирусом, «летним гриппом», который кочует в популяции. «Дикий» аденовирус«поделится» продукцией отсутствующего в нашей «лодочке» гена, и наш, исходно неспособный кразмножению вектор, станет на время снова реплицирующимся вирусом, тоже начнет воспроизводитьсяв зараженных клетках. В этом случае иммунный ответ может быть изменен, искажен или неожиданноусилен (интерференция вирусов). И та, и другая ситуация возможны, но, как установила многолетняяпрактика, опасности осложнений это обычно не влечет. Любая вакцинация таит в себе риски, но в случае
рекомбинантных вакцин на базе аденовирусов она сводится к минимуму. Да, есть реакции от прививоктакими вакцинами: температура, слабость и прочее на уровне, обычно по тяжести близкой к вакцинамдля взрослых от сезонного гриппа.

Перейдем к текущей ситуации. В мире сейчас испытываются на разных стадиях множестворекомбинантных вакцин, но на подходе к широкому использованию пока четыре: американская (JanssenPharmaceutical Companies) на основе (платформе) Ad26, китайская (CanSino Biological Inc./Beijing Instituteof Biotechnology) на платформе Ad5, российская «Спутник V» (Центра им. Гамалеи) сразу на двухплатформах Ad5 и Ad26, а также британско-шведская вакцина (University of Oxford/Astra Zeneca) в основукоторой положен не человеческий материал, а выбраны в качестве «лодочки» для доставки «путника» вклетки аденовирусы приматов (шимпанзе).
Зачем англичане взяли в качестве платформы аденовирусы приматов понятно – иммунитет человеканикогда не встречался с этим вирусами, он их не может узнать, «лодочка» не будет подтоплена, и свероятностью близкой к 100% доставит «путника» (ген, кодирующую S-белок коронавируса) по местуназначения – в клетки эпителия слизистой оболочки, на которых имеется маркер – белок CAR, нужныйдля внедрения в них аденовирусного вектора.
В случае китайской вакцины проблема того, что «лодочка» - вектор Ad5, будет «потоплена», то естьвакцина инактивирован иммунитетом, весьма велика, так как данный серотип очень распространен. Дляамериканской вакцины на основе Ad26 такая вероятность много меньше, но существенна. Российские жеученые пошли по особому пути: поскольку вакцинация векторными вакцинами проводится дважды(первичная и добавочная «бустерная»), то выбраны обе платформы – и Ad5 и Ad26, что повышаетвероятность благополучной доставки, но все же не делает ее 100%.
Вроде бы шведско-британская вакцина в плане доставки в клетки надежнее всех трех других –российской, китайской и американской, но ее «происхождение от обезьяны» заставляет немногозадуматься: в организм человека попадет вирусный материал другого вида, который в случае
интерференции вирусов или мутации самого вируса обезьяны в человеческом организме может датьнеожиданные результаты. Есть в этом тревожные моменты, хотя практика британских ученых показала,что вроде бы такая платформа опасности для пациентов не несет. Но все когда-то случается впервые.
Однако, если бы мне предложили пройти при отсутствии выбора иммунизацию против коронавируса одной из описанных выше четырех рекомбинантных вакцин, я бы согласился на любую из них. Имея жетакой выбор, остановился бы на «Спутнике V» - и гарантии доставки выше, чем у китайцев иамериканцев, и материал человеческий, а не взятых у наших дальних родственников из африканскоголеса. Так что, касательно рекомбинантных вакцин – они все родственны между собой, уровеньпроверенности и безопасности у них примерно одинаковый, а то, что периодически кто-то берется что-тоиное утверждать о вакцине «Спутник V» - это всего лишь следствие конкурентной борьбы или
заблуждений, не более того. Все эти четыре вакцины вполне надежны.


Теперь о следующей вакцине, в этом раздел она одна - «ЭпиВакКорона», разработанной, испытанной иуже внедряемой в гражданский оборот Федеральным бюджетным учреждение науки «Государственныйнаучный центр вирусологии и биотехнологии „Вектор“» Федеральной службы по надзору в сфере защитыправ потребителей и благополучия человека (ГНЦ ВБ «Ве́ктор», далее и везде «Центр Вектор»). Этавакцина содержит только фрагменты самого S-белка коронавируса, в ней нет никакого генетическогоматериала из каких-либо вирусов или клеток. Три фрагмента S-белка вируса SARS-CoV-2 «пришиты» к некой белковой основе и иммобилизованы на частицах гидроокиси алюминия, выполняющих роль
вспомогательного раздражителя для выработки иммунитета (адъюванта). Вакцина «нежная», спокойная,но, вероятно, не такая сильная, как классические или рекомбинантые, описанные выше, особенно вчасти создания клеточного иммунитета. Подобная «мягкость» и некоторая односторонность вакцины внекоторых случаях могла бы вызвать и некоторую настороженность. Дело в том, что при ряде вирусных
заболеваний, вызываемых некоторыми вирусами (в том числе, родственным коронавирусом (SARS-CoV)острого легочного дистресс-синдрома – «атипичной пневмонии» 2002 -2003 годов в Юго-восточной Азии),у лиц, которые не смогли сформировать при первом контакте с вирусом или после первой вакцинации оттакого вируса полноценного иммунитета, иногда наблюдается синдром усиления болезни при повторномзаражении или же заражении после неэффективной прививки (antibody-dependent enhancement, ADE).Слишком «мягкая» прививка, защищающая лишь частично, в случае коронавируса теоретически можеттаить в себе такую же опасность. Для Covid-19 такое утяжеление течения болезни при повторном
заражении или после неэффективной прививки пока достоверно не показано и даже опровергается, темне менее, с учетом родства вирусов атипично пневмонии SARS-CoV и нашего вируса SARS-CoV-2,расслабляться не следует. Надо будет тщательно отслеживать ситуацию с течением Covid-19 в томслучае, если вдруг у кого-то заболевание возникло вскоре после прививки. Нельзя терять бдительность вэтом вопросе. Если меня сегодня спросят, что бы я предпочел для себя, я выбрал бы, наверное,«Спyтник V» НИЦ им. Гамалеи, хотя также спокойно сделал бы прививку и «ЭпиВакКорона» ЦентраВектор, так как не считаю риск ADE значительным. «ЭпиВакКорона» сегодня рекомендуетсяспециалистами лицам пожилым и больным людям, с аллергическими заболеваниями, как самый«мягкий» и щадящий вариант вакцинации. Также, следует отметить особую роль, которую«ЭпиВакКорона» может сыграть в будущем при ревакцинациях, где ее гипотетические минусыобращаются в очевидные плюсы, на чем остановлюсь ниже отдельно.

И вот, наконец, трубно и победно звучащие две американские вакцины (BioNTech\Fosun Pharma/Pfiser;Moderna\NIAID) на основе мессенджер-РНК (информационных РНК, мРНК), кодирующих все тот жесамый S-белок шипа коронавируса, и также, как в случае с рекомбинантными вакцинами, доставляемых вклетки организма в «лодочках» из липидных наночастиц.
Вакцины на основе мРНК, синтезируемых в промышленных масштабах, представляется делом весьмаперспективным, хотя и неизведанным. У них есть большие преимущества перед многими другими в частистимуляции иммунитета вообще без контакта организма человека с вирусами. Такая вакцина такжеявляется «путником в лодочке» - в качестве «лодочки» обычно берется наночастица, микровезикула,«пузырик», в котором едет «путником» мРНК, кодирующая синтез только одного единственного белка.Клетки, в которые мРНК попадает, при этом не разрушаются, продукция белка длится несколько дней,формируется хороший клеточный и гуморальный иммунитет. Все замечательно. Даже то, что такая
вакцина стоит в 5 – 10 раз дороже, чем рекомбинантная или цельновирионная, и требует особых условийтранспортировки, хранения и применения внутри «непрерывной холодовой цепи» (-70 С), не снижает еезначения – здоровье дороже.
Настораживает другое. Такие вакцины на основе мРНК, также, как и рекомбинантные векторные, окоторых уже говорилось выше, уже разрабатываются на протяжении почти 30 лет, с начала 1990-х годов.Они модифицируются, усовершенствуются и испытываются на хлопковых хомячках, яванских макаках,хорьках, морских свинках, показывают хорошие результаты при лечении везикулярного стоматита у
белых мышей.
Никогда в массовом порядке такие вакцины не применялись не только для профилактики инфекционныхзаболеваний людей, но и для иммунизации сельскохозяйственных животных (не считая отдельныхопытов по иммунизации собак против бешенства и свиней для получения антител против вируса гриппа).Но обе американские компании с большой быстротой за 9 месяцев создали и довели до регистрациисистемы производства мРНК- вакцин против S-белка SARS-CoV-2. По данным американских источниковобе вакцины показала высокую эффективность во всех группах испытуемых в целом ряде стран,независимо от того, какого возраста, пола или расы были привитые ею люди. При этом для людей
старше 65 лет эффективность одной из этих вакцин составила 94%, и пожилые легче переносилипрививку, реже жаловались на побочные эффекты. Имеются в виду, конечно же, ближайшие по временипобочные эффекты, но не отдаленные, о существовании или же об отсутствии которых для вакцин наоснове мРНК нет данных по описанным выше причинам. И это тоже несколько тревожит.Выскажу только свое частное мнение клеточного биолога-цитолога. Цельновирионные инактивированныевакцины, такие, например, как российская из Центра им. Чумакова, воздействуют на те же клетки(например, в случае коронавируса, на альвеоциты второго типа или клетки обонятельного эпителия вносу) и на те же рецепторы на мембранах этих клеток (АПФ-2 в нашем случае), что и болезнетворныйвирус. То есть, все происходит так, как заложено в природе заболевания. Рекомбинантные же вакцины, втом числе «Спутник V» НИЦ им. Гамалеи с помощью вектора («лодочки») доставляют кодирующий Sбелок материал («путника») в другие клетки, специфичные для аденовируса (эпителий носоглотки срецепторами CAR), расположенные часто рядом с природными клетками-мишенями коронавируса вдыхательных путях, что позволяет быстро адсорбировать вырабатывающийся S-белок на мембранах
соседних клеток с рецепторами АПФ-2 к S-белку COVID-19. В случае же использования белковойвакцины «ЭпиВакКорона» Центра Вектор речь не идет о клетках-мишенях вообще.

А куда же доставляют м-РНК, кодирующую S-белок коронавируса, липидные наночастицы-«лодочки»американских вакцин? Показано, что доставка идет в значительной степени в расположенные в самыхразных местах организма дендритные клетки, макрофаги, гистиоциты и им подобные клетки,
захватывающие путем эндоцитоза данные частицы. Специфических же рецепторов на липидныенаночастицы не обнаружено, такие «лодочки» доставляют своих «путников» в виде мРНК, возможно, вместа произвольные или неожиданные, где им придется все равно работать. Не то, чтобы это меня оченьтревожило, но все же хотелось бы исключить возможность отдаленных последствий такой вакцинации в
виде активации аутоиммунных процессов в форме васкулитов, артритов и тому подобных явлений. Я быне торопился с широким внедрением в данном случае, слишком много неизвестного.

Какой же вариант я считаю предпочтительным для среднего россиянина, решившего сделать прививку?Для первого раза мне кажется, что большинству подойдет «Спутник V» Центра им. Гамалеи в виде двухинъекций с интервалом в 21 день и формированием иммунитета к 40 - 50 дням. Кто желает, можетиспользовать любую другую рекомбинантную вакцину, например британско-шведскую или китайскую. Дляповторной же вакцинации через 6 – 15 месяцев лучше всего использовать «ЭпиВакКорону» ЦентраВектора, как мягкую стимуляцию, напоминание иммунной системе организма о коронавирусе, каксредство поддержания в тонусе иммунитета. Для сильных же, крепких и здоровых людей в качестве
первой вакцинации можно будет вполне рекомендовать классическую вакцину Центра им. Чумакова, авот для людей с некоторыми проблемами здоровья, с аллергией, очень пожилым и старым, наверное,«ЭпиВакКорону» Центра Вектор.
Но каждый должен решать сам за себя. Никого не надо уговаривать или принуждать, что я избегаюделать, только излагаю свое частное мнение. При этом стараюсь на доброкачественном научнопопулярном уровне сообщить сведения о вакцинах, чтобы было о чем подумать и взвесить все «за и


Tags: Вакцинация
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments